Les réponses à vos questions

Pour vous aider à répondre aux questions que vous vous posez.

Qu'est ce que le tarif de convention ?

Des conventions entre les professionnels de santé et les organismes de Sécurité Sociale régissent les tarifs des prestations de soins. On parle alors de tarifs de convention.

Une consultation chez un généraliste respectant le tarif de convention (secteur 1) coûte 21 €.

C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité Sociale qui rembourse en général, 70% de 21 € soit 14,70 € (sauf pour les personnes prises en charge à 100% qui seront remboursées totalement).


Qu'est-ce qu'un praticien non conventionné ?

Certains médecins qui refusent d'adhérer aux conventions (praticiens non conventionnés) peuvent pratiquer des honoraires libres.

Les organismes de Sécurité Sociale calculent alors leurs remboursements sur la base d'un tarif très nettement inférieur : le tarif d'autorité.

Par exemple, pour une consultation chez un généraliste à Paris, ce tarif d'autorité est de 0,61 euros. C'est sur cette base que seront remboursés les actes pratiqués par ces médecins non conventionnés.


Qu'est-ce qu'un dépassement d'honoraires ?

Certains médecins conventionnés peuvent pratiquer des honoraires supérieurs au tarif de convention. On parle de médecins de secteur 2.

Ces dépassements d'honoraires restent à votre charge ou sont couverts en partie ou totalement par votre complémentaire santé.


Qu'est ce que le ticket modérateur ?

Pour calculer les remboursements, les organismes de Sécurité sociale prennent pour base le Tarif de convention, auquel ils appliquent un taux qui diffère suivant les actes et prestations de soins. Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et ce taux. Ce ticket modérateur est donc complètement à votre charge si vous ne bénéficiez pas d'une Complémentaire santé.

Un exemple :

Le tarif de convention du médecin généraliste est de 21 € (prix de sa consultation). La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 14,70 €. La différence est le ticket modérateur : 21-14,70 € = 6,30 euros. Cette somme peut-être remboursée par votre complémentaire santé, en tout ou partie en fonction de la solution choisie. Avec la Complémentaire santé d'AXA, il est totalement pris en charge.


Qu'est ce que le Forfait Journalier Hospitalier ?

Le Forfait Journalier Hospitalier correspond à votre participation financière aux frais d'hébergement, de restauration et d'entretiens des chambres liés à votre hospitalisation.

En 2007, le montant du Forfait Journalier Hospitalier d'un établissement de santé est de 16 € et de 12 € dans un service de psychiatrie d'un établissement de santé.

Votre Complémentaire Santé d'AXA vous rembourse l'intégralité du montant du Forfait Journalier Hospitalier.


Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?

Il s'agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple :

la lettre C correspond à la consultation d'un médecin généraliste à son cabinet,

les lettres CS correspondent à la consultation d'un médecin spécialiste à son cabinet,

la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,

les lettres ID correspondent à l'indemnité de déplacement qui s'ajoute au V de la visite à domicile,

la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.)


Quelles sont les valeurs des lettres clés ?

Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d'un soin.

la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée à 21 €.

La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2002 à 1,92 €. Un K6,5 (un électrocardiogramme) par exemple, sera remboursé sur la base de 6,5 x 1,92 € = 12,48 €.


Qu'est-ce que l'entente préalable ?

Certains soins et les cures thermales, nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez éventuellement compléter ce formulaire avec vos données personnelles et l'envoyer au service médical de votre Caisse.


Qu’est ce que la prévoyance ?

Protéger ses revenus et ses proches est la raison d’être des nombreuses solutions de prévoyance qui visent à pallier les conséquences financières des aléas de la vie (décès, arrêt de travail, invalidité...) suite à un accident ou maladie. L’un des avantages, et non des moindres, de ces formules de prévoyance sur mesure est de proposer une garantie significative pour un coût réduit. En contrepartie, il s’agit d’une assurance « à fonds perdus ». Les garanties ne joueront qu’en cas de concrétisation du risque, ce que nul ne souhaite !


Qu’est-ce qu’une rente éducation ?

Une rente éducation est une garantie de prévoyance destinée à aider au financement des études des enfants, en cas d ’événement grave (décès, invalidité permanente totale…) du parent assuré. Un montant régulier est ainsi versé, sous certaines conditions.


Qu’est-ce qu’une Invalidité Permanente Totale ?

L'assuré est déclaré en invalidité permanente totale quand il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, avec un taux d’incapacité fonctionnelle égal à 100 % par référence au barème prévu par la législation sur les accidents du travail.


Qu’est-ce qu’une Invalidité Absolue et Définitive ?

L’assuré est déclaré en invalidité absolue et définitive s’il est reconnu définitivement incapable de se livrer à la moindre activité professionnelle lui procurant gain ou profit, et si son état de santé nécessite l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.